桂枝汤是“发汗”的！无汗也可用桂枝汤

桂枝汤是“发汗”的，在《伤寒论》中有很多条文明示，但很多初学者认为桂枝汤治疗的目标症是“汗出”，对其“发汗”之力不够重视。本文将围绕《伤寒论》相关条文，探讨桂枝汤“发汗”的应用场景与作用机制，以广其用。

宋本《伤寒论》第42条“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤”等很多用桂枝汤的条文，均未提及“汗出”症状。可见，“汗出”并非桂枝汤应用的绝对指征。

《伤寒论》中有很多条文提示，无汗也可用桂枝汤。

无汗不可用桂枝汤的误解，应该源于宋本《伤寒论》第16条。第16条的后半部分是这样表述的：“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也，常须识此，勿令误也。”强调“不可与之（桂枝汤）也，常须识此，勿令误也”，带来了因噎废食的不良后果。对于第16条的后半部分，李心机老师在《伤寒论疑难解读》中讲得非常透彻：“太阳伤寒若用桂枝汤治疗，则不仅不能达到开腠理发汗，宣发其外的目的，而且还有鼓荡邪热炽盛之弊端。所以，对于典型太阳伤寒来说，桂枝汤当禁用。在这里‘脉浮紧，发热，汗不出者’，是对太阳伤寒的概括，因此，这三项脉症是不可分割的。而“无汗不可用桂枝”之说，独取“无汗”这一症状，作为桂枝汤应用的禁例，这是对本条断章取义的曲解。”可见，“无汗”并非桂枝汤的禁忌症。

宋本《伤寒论》第56条曰：“伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗……宜桂枝汤。”此条揭示表兼里实的救治逻辑，患者“不大便六七日”伴“头痛有热”，乍看似阳明里实，但若见“小便清”则里无热，虽不大便但非阳明燥结，乃表气郁遏致里气不畅，“当须发汗”。若误用承气汤，会导致正气趋向于里——这便是经方研究者口中的“表邪内陷”。误用承气汤后，正气趋向于里，需鼓荡正气、趋向于外，用桂枝汤“发”貌似是在“发汗”，实际上是鼓荡正气、趋向于外，充实卫气后表解则里气自畅。

宋本《伤寒论》第57条曰：“伤寒，发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。”伤寒发汗后病解，半日许复烦，此或因余邪未尽，或新瘥复感。已经发汗，邪不在皮毛，“皮肤闭”（出自《素问·玉机真脏论》）已解，再用麻黄汤，会导致汗门大开亡阳伤阴而生变。用桂枝汤“发”以充卫气，貌似在“发汗”，实际上是鼓荡正气、趋向于外，目的不在开皮毛腠理，而在充实卫气，“司开合”，得正汗。

宋本《伤寒论》第15条“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤”与第56、57条类似，汗下之后，身体仍有向上、向外欲解的趋势，但又无力解邪，要用桂枝汤鼓荡正气、趋向于外和上，充实卫气，“司开合”，得正汗，有顺势而治的含义在其内，此即是笔者理解的桂枝汤“发汗”的机理。

宋本第234条曰：“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。”冠以“阳明病”，当有里证。钱天来谓“脉迟”为缓脉之变，非寒迟。“汗出多”兼“微恶寒”，提示阳明里热初起，表邪未解。汗出多本可解表，然仍微恶寒，乃“汗出不解”。治当先表后里，“表未解也，可发汗，宜桂枝汤”。如果错误地使用或者先用攻下之法，正邪交争在表，反以药物攻下，违逆人体解邪的趋势，导致表邪反陷入里，犯引邪深入之错。

宋本《伤寒论》第240条曰：“病人烦热，汗出则解。又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。”病人烦热，汗出暂解，复如疟状发作，日晡发热，既有太阳表邪未尽，又有邪传阳明之趋势。若脉实，为燥实结于里，当用大承气汤攻下。若脉浮虚，浮为表邪未尽，虚示里实未成或正气不足。清代医家汪苓友言：“虽日晡发热，不过是烦热而非潮热。”此属太阳阳明同病，先采取什么样的治法，需要看脉——脉提示身体抗邪的趋势。脉实者，宜下之；脉浮虚者则用桂枝汤“发汗”。如果脉象没有特殊表现，则先考虑用桂枝汤，再考虑大承气汤，体现治疗表兼里实“先表后里”的治则优先级。

宋本《伤寒论》第276条“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”揭示太阴病的特殊证型：素体局部不足之人感受外邪，若见脉浮、手足温、恶寒较轻或伴低热，乃太阴表证，当以桂枝汤温充卫气，得汗解肌。桂枝汤在此的“发汗”机制，偏重温充，接近“虚人外感建其中”的理念，拓展了桂枝汤在太阴体质表证中的应用范畴。

综上所述，桂枝汤“发汗”适应症是很广泛的，正如李心机在《伤寒论疑难解读》中所说“在六病之中，不论伤寒、中风，若需要应用桂枝汤，有两个前提：一是表证仍在，在治疗原则上仍当解表；二是这些表证因各种因素决定了不宜用麻黄汤解表。”“论中不论有汗无汗，凡是外证未解、脉浮弱者，都是桂枝汤的适应证。”简言之，一是需要解表，二是排除麻黄汤证，都要用桂枝汤“发汗”。那桂枝汤“发汗”的具体含义是什么呢？笔者认为是鼓荡正气、趋向于外和上，温充卫气，司开合，得正汗。这与麻黄汤开皮毛腠理“发汗”完全不同，此“发汗”非彼“发汗”。