桂枝汤，什么时候加附子？

宋本《伤寒论》第20条曰：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”“小便难”者用桂枝加附子汤，那么“小便数”者能用桂枝加附子汤吗？另外用桂枝汤加附子的机理又是什么？以下详叙。

宋代名医许叔微在其《普济本事方》中记载：有一士人，得太阳证。因发汗，汗不止，恶风，小便涩，足挛曲而不伸。予诊其脉浮而大。浮为风，大为虚。予曰：在仲景方中有两证，大同小异。一则小便难，一则小便数，因药稍差，有千里之失，仲景第七证云：太阳病发汗，遂漏不止。其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤。第十六证云：伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也，得之便厥，咽中干，烦躁吐逆。一则漏风，小便难，一则自汗小便数。或恶风，或恶寒，病名不同也，予用桂枝加附子汤。三啜而汗止，复佐以芍药甘草汤，足便得伸。

许叔微将《伤寒论》第20条“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”和第29条“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也，得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆”相互参照，指出“一则漏风，小便难，一则自汗小便数”，二者表面上“病名不同也”，实则“大同小异”——前者为过汗导致下焦阳气不足；后者本有下焦阳气不足。二者治疗均予桂枝加附子汤。

山东中医药大学教授李心机《赵刻宋本伤寒论疏证》中解释第30条时指出：“‘病形象桂枝，因加附子参其间’是对第29条的第一段和本条第一句的进一步阐释，即病形虽像桂枝汤证，但却不是桂枝汤证，而是桂枝加附子汤证。其中‘增桂令汗出，附子温经’是对前一句的自注文，即‘增桂令汗出’是……‘反与桂枝，欲攻其表’误治的后果。‘附子温经’说明‘因加附子参其间’的目的，是因为‘亡阳故也’。”

李心机认为，“病形象桂枝，因加附子参其间”是对第29条初始证候（误治前）的本质揭示：其外在虽似桂枝汤证，内里已存在下焦阳气显在或潜在不足，治疗应该用桂枝加附子汤。后文“增桂令汗出，附子温经，亡阳故也”进一步点明加“附子”的意义：“增桂令汗出”指出误用桂枝汤发汗之弊端；“亡阳故也”则指明加附子的核心原因——救治显在或潜在的下焦阳气不足。第30条实为阐明第29条“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急”的本质。第29条的本质为内里已存在下焦阳气显在或潜在不足背景的“伤寒”，治疗当以桂枝加附子汤温阳与充卫兼顾（关于“充卫”的功效表述，可参考《桂枝汤新解》系列文章《桂枝汤是治疗“卫气不和”的》《桂枝汤是“发汗的”》和《桂枝汤“解肌”，力量并不弱》等；关于“温阳”的功效表述，是合“附子温经，亡阳故也”而成）。

宋本《伤寒论》第20条明言“小便难”者，“桂枝加附子汤主之” 。综前所述，通过许叔微医案解读及李心机教授对第29条的解析可以得出“小便数”，而“反与桂枝，欲攻其表”为误治，正治当予桂枝加附子汤。由此可知，无论小便异常表现为“难”或“数”或其他何种形式，只要有下焦阳气显在或潜在不足的“太阳病”或“伤寒”均可用治桂枝加附子汤。

为加深对桂枝加附子汤的应用理解，试析以下二则医案。

癸亥，二月十六日，唐氏，五十六岁，太阳中风，漏汗，桂枝加附子汤主之。

桂枝六钱 焦白芍四钱 生姜三片 炙甘草三钱，熟附子三钱 大枣去核，三枚。

煮三杯，分三次缓缓服。

十七日，中风漏汗，兼之肾水上凌心，心悸腹痛，昨用桂枝加附子汤，诸症悉退。

王某某，男，29岁,农民。住院号4572。1952年10月12日入院。

患者因慢性骨髓炎住院二月余。一天下午感到怕冷，头痛。医者给予非那西汀0.2g、匹拉米洞0.2g，一次服下，约半小时许，大汗不止，恶风，尿急而无尿液，急邀中医会诊。

检查：形体消瘦，面色萎黄，表情惶恐，全身大汗淋漓，四肢拘急，坐卧不宁，状甚危笃，脉沉微而数。诊为大汗亡阳。

处方：桂枝10g，甘草6g，白芍10g，附子10g，生姜1片，大枣3枚。水煎服。

当即配药煎服，服一剂汗止而愈。

（摘编自于鸪忱《大汗亡阳》，山东中医学院学报，1979年）

此二则医案均收效迅捷，或“昨用……诸症悉退”，或“一剂汗止而愈”。其共同背景皆为误汗过汗（前者“太阳中风，漏汗”，后者服西药过汗）。两案皆效仿《伤寒论》第20条“漏汗”证治，虽方中诸药剂量未尽合经方本来之比例，然效果显著。若能精确剂量比例，疗效或可更佳。

回看许叔微《普济本事方》中所载医案：“有一士人，得太阳证。因发汗，汗不止，恶风，小便涩，足挛曲而不伸……予用桂枝加附子汤。三啜而汗止，复佐以芍药甘草汤，足便得伸。”许叔微医案前半部分症状极似《伤寒论》第20条的内容；其“足挛曲而不伸”的症状及后续“复佐以芍药甘草汤，足便得伸”的治疗，又与第29条之“脚挛急”及“厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”相呼应。警示学者研习《伤寒论》当做到：前后条文需活学；条文症状需活看；对治方药需活用。重点是要学会透过症状之表象参悟症状背后之病变机理。

进而思之，宋本《伤寒论》第29条“反与桂枝，欲攻其表”是否可以导致第20条“发汗，遂漏不止”？其“四肢微急，难以屈伸”是否与第29条“脚挛急”极为相似？若如此，第20条之“四肢微急，难以屈伸”是否亦可采用第29条治法，适时佐用芍药甘草汤？那么，第20条与第29条便由看似关联不紧之条文，转变为可相互参照、紧密关联的条文。推而广之，《伤寒论》中又有多少类似的条文？值得学者深入思考、关联研究。

综上所述，桂枝加附子汤乃仲景先圣治疗过汗伤阳、小便异常之良方。一味附子，便将桂枝汤由“攻表”方剂转变为“温阳与充卫兼顾”之方。无论是“小便难”，抑或是“小便数”，抑或是其他何种异常，只要有下焦阳气显在或潜在不足，就可以使用桂枝加附子汤。临症体会仲景先圣条文深意，不可“死于句下”。活学、活看、活用，“以《伤寒论》解读《伤寒论》”（李心机教授语），从同时学习、参看第20条和第29条开始。