当“78岁”“20年高血压、糖尿病”“回盲部肿瘤”“多重耐药菌感染”叠加在一起，应该怎么办？山西省医院协会常务理事单位——国药同煤总医院10月16日通过官方公众号发布的一则病案展示了治疗路径——临床药师与多学科紧密配合，以精准用药为核心、协同诊疗为支撑，助患者闯过生死难关，用实力诠释了“1+1>2”的救治力量。

病情复杂：一场“步步惊心”的救治开局

“右下腹疼了一周，现在连路都走不了！”2025年7月，张爷爷被家人搀扶着走进国药同煤总医院急诊科。此时的他，有20年高血压、糖尿病病史，长期服用苯磺酸氨氯地平片、二甲双胍肠溶片等药物，5个月前做过腹腔镜阑尾脓肿引流术，还有回盲部肿物。这一肿物在2025年2月就被检查出来，其时张爷爷因急性阑尾炎伴腹膜炎入院，经脓肿引流和抗感染治疗身休好转，回盲部肿物未作进一步处理。老人的病情及病史，让诊疗团队意识到，治疗将面对用药安全与病情控制双重挑战，必须启动多学科协作，尤其是临床药师，得把好用药安全关，应对可能发生的各种风险。

药师+多学科：三阶段破解诊疗困局

第一阶段：初控感染，药师精准“调药”打开突破口

张爷爷2025年2月在院治疗时，曾使用注射用头孢唑肟钠2g bid ivgtt抗感染4天，但体温不降、白细胞指标居高不下。“患者有腹腔手术史，粘连严重，可能存在耐药菌！”医生将抗生素升级为注射用头孢哌酮舒巴坦3g bid ivgtt，同时加急完善脓培养。3天后，脓培养回报为咽峡炎链球菌，对青霉素敏感。抗生素调整为注射用哌拉西林钠4g bid ivgtt。用药3天后，张爷爷感染指标恢复正常出院。

第二阶段：术前准备，药师+多学科筑牢“安全网”

7月，张爷爷入院后进行腹部增强CT检查，确诊“回盲部恶性肿瘤伴淋巴结转移”，转入肿瘤外科准备手术。

术前，临床药师牵头，就张爷爷的基础病用药与新抗生素是否冲突、肾功能能否耐受药物剂量等问题，开展药物审核，逐一核对降压药、降糖药与抗生素的相互作用，同时评估肾功能等指标，既保证抗感染效果，又不增加肾脏负担。

术前一周，心内科医生同步调整酒石酸美托洛尔用量，确保张爷爷血压稳定；护士团队加强血糖监测。多学科的紧密配合，让张爷爷的身体状态达到手术标准。

第三阶段：术后抗感染，药师+多学科击退“耐药菌军团”

7月20日，肿瘤外科团队为张爷爷实施腹腔镜下右半结肠根治性切除术。术后，张爷爷在一个多月里反复出现感染、耐药情况，治疗过程一波三折：

7月23日，引流液检出“屎肠球菌”，对青霉素、氨苄西林均耐药。临床医生紧急联系临床药师，药师冯晓敏根据药敏结果建议加用万古霉素500mg q8h ivgtt，同时加强肾功能的监测。7月29日，感染指标下降，医生停用头孢唑肟钠。

7月30日、31日，患者发热，临床药师考虑合并其他阴性菌感染，建议加用头孢唑肟钠，快速压制感染苗头。

8月6日，引流液检出“产E**L大肠埃希菌”“头孢曲松耐药阴沟肠杆菌”——这两种“超级细菌”对多种抗生素耐药。根据药敏报告，医生将头孢唑肟钠调整为注射用哌拉西林他唑巴坦钠4.5g q6h ivgtt。

8月17日，新的耐药菌“三代头孢耐药铜绿假单胞菌”出现，临床药师根据药敏结果结合患者临床状况将药物调整为左氧氟沙星0.5g qd ivgtt。

每一次用药调整，都是临床药师与多学科团队的高效协同；每一次用药，都经过精准测算与风险评估。8月23日，张爷爷体温得到控制，感染指标逐步恢复正常，腹部情况稳定，病情好转后出院。

救治启示：药师是关键，多学科是核心

国药同煤总医院介绍，在这场持续50多天的救治中，临床药师始终站在“用药安全”第一线——从抗生素选择到剂量计算，从药物相互作用排查到耐药菌应对；肿瘤外科、普外科、心内科紧密协作，为病情判断、手术实施、并发症处理提供了全方位支撑。

“复杂病例的救治，就像一场精密的战役，药师是‘弹药校准员’，多学科是‘作战指挥部’，只有协同发力，才能打赢硬仗。”该院临床药学负责人齐彦说，张爷爷的康复展现了医院多学科协作的综合实力，凸显了临床药师在保障用药安全、提升治疗效果中的关键作用，为今后复杂病例诊疗提供了宝贵经验。（杨丹 齐彦 王全印 马东）