从“碎片化”到“全周期”

——晋中市榆次区织密慢病管理守护网

“以前去大医院排队挂号检查，要折腾大半天，现在家门口就有医生管理血压，还能让专家调整用药。”5月22日，在晋中市榆次区张庆村见到唐明时，村医正在对他入户随访。唐明患高血压、糖尿病多年，如今，他的就医体验发生了翻天覆地的变化。“今年年初，村医随访时发现我血压控制不佳，当即通过榆次区医疗集团慢病管理中心的双向转诊绿色通道预约了区人民医院心内科专家，同步上传了病历资料。”唐明说，到院后他没再排队挂号、重复检查，直接就诊，病情稳定后又下转回乡镇卫生院继续管理。

唐明的经历是榆次区慢病一体化管理成效的生动缩影。近年来，榆次区紧扣“健康中国2030”战略部署，锚定“健康晋中”建设核心目标，以国家慢性病综合防控示范区建设为抓手，特别是在榆次区医疗集团慢病管理中心成立后，着力构建“医防融合、上下联动、精准服务”的工作体系，推动慢病管理向规范化、精细化、一体化深度迈进，让群众在家门口就能享受到全周期的健康守护。

▲乌金山镇南坪村家庭医生入户随访高血压患者（美术处理）。

上下联动 织密“管理网”

说起过去的慢病防治工作，榆次区医疗集团党委书记王继卿感触颇深，他坦言，“最大的痛点就是资源分散，体系不畅，服务‘碎片化’，城乡之间、医院和社区之间衔接不上，缺乏统一的标准，基层的服务能力也相对薄弱，很多慢病患者得不到个性化、全周期的健康管理。”

面对这些难题，榆次区医疗集团主动寻求破解之道。2024年，集团组织团队赴外地考察学习，并结合本区实际，投入专项资金用于信息化建设。同年6月，随着集团慢病管理中心正式成立，该项工作迈入了“一体化”发展的新阶段。如今，榆次区医疗集团慢病管理中心已构建起以山西省医院协会理事单位——榆次区人民医院为技术核心、乡镇卫生院为枢纽、家庭医生团队为基础网底的“三级协同”管理模式，形成了“中心统筹、分中心落地、管理点到村”的一体化服务网络，有效打通了服务群众的“最后一公里”。

在机制建设的同时，榆次区率先创新“一内一外双科包乡、一医一护双人包村”机制，每月选派520名医护人员组建208支帮扶团队，实现双人包村全覆盖，惠及群众1.5万余人。2025年以来，已组织专家团队为10个乡镇、3个社区的7904名居民提供了免费的体检报告集中解读服务。

“我们还建立了高效的‘双转’绿色通道。”榆次区医疗集团慢病管理中心主任石韦介绍，“上转患者通过平台申请，中心快速响应，有专人对接，享受免挂号费、全程陪同服务；下转患者由区医院制定方案后推送到基层，进入规范随访。这就保证了患者治疗的连续性和管理的无缝衔接。”

数字赋能 打造“千里眼”

以前，患者在家测了血压、血糖，数据都记在自己的小本上，医生随访时才能看到，信息滞后，很难进行及时干预。现在榆次区医疗集团慢病管理中心给乡镇卫生院配备了智能血压计，测量的数据可以自动上传到平台。患者如果连续几天血压偏高，平台就会自动预警，家庭医生就能及时联系患者调整用药和生活方式。

同时，针对高血压、糖尿病等重点慢性病，榆次区建成数智化慢病大数据监控管理平台。高血压管理实现智能血压计集团内全覆盖，数据自动采集建档；糖尿病管理配备智能血糖仪，实现数据实时传输与异常预警。

“我如今在家就能享受到专业的慢病指导，这在以前想都不敢想。”榆次区富锦嘉苑的居民李勇感慨道。今年1月，李勇来到榆次区人民医院心内科就诊，通过智能血压计测量血压，数据自动上传至慢病管理平台。诊疗结束后，医护人员教他使用手机慢病小程序，在家记录血压、学习健康知识。“我们会在平台上定期查看数据。”该院心内二科主任常苹说，“经过规范的全程管理，如今该患者的血压已控制在理想水平，真正实现了高血压的早发现、早干预、早治疗、长管理。”

截至今年4月，榆次区数智化慢病大数据监控管理平台已纳入高血压患者21440人、糖尿病患者19551人，高血压和糖尿病患者的规范管理率分别达到83.01%和84.28%。

此外，榆次区医疗集团打造的“心电一张网”，让区域内心电数据互联互通、集中判读，大幅提升了心血管疾病的早期发现与救治能力，织就一张基层医疗的“救命网”。不久前，患者许应虎因身体不适被送到榆次区长凝镇卫生院。接诊医生将心电图数据通过“心电一张网”实时传输至榆次区人民医院心电诊断中心，两分钟后，诊断中心回传报告提示“急性心肌梗死”。镇卫生院医生一边急救，一边通过双向转诊绿色通道将患者信息同步推送至区人民医院胸痛中心。患者抵达医院后绕行急诊科，直接进入导管室进行急诊介入手术，从入院到血管开通仅用时35分钟，成功挽救患者生命。

▲榆次区人民医院“一医一护”帮扶团队在庄子乡牛村卫生室为慢性病患者测量血压（美术处理）。

便民为民 当好“健康管家”

“家庭医生是慢病管理的‘前哨兵’。”石韦介绍，“2024年6月，榆次区开始推行‘基础服务包+个性化管理包’的家庭医生签约模式。目前，全区签约65.76万人，签约率达70.31%，重点人群签约率高达92.92%。”

全区家庭医生不仅提供基础的健康管理，还通过建立的慢病患者微信群，在线答疑解惑、推送健康知识、提醒按时随访，让健康服务“触手可及”。

3月初的一天晚上，家住锦纶街道的张丽莎感到头晕心慌，测量血压后发现数值偏高，就在家庭医生微信群里发了一条求助信息。“不到5分钟，社区卫生服务中心的医生张彩霞就在群里回复了我，详细询问了我的症状和用药情况，指导我增加了一次降压药的服用剂量。”第二天一早，张彩霞就上门为张丽莎做了检查并调整用药。

目前，榆次区慢病重点人群家庭医生签约率达94.13%，慢性病患者满意度达95.85%。这些数字背后，是群众对慢病管理工作实实在在的认可。“下一步，我们将实施‘三化攻坚’行动。”王继卿表示，“在机制系统化上再突破，健全常态化资源下沉和考核激励机制；在服务精细化上再深耕，实施人才强基行动，推行‘一人一策’的个性服务模式；在宣教精准化上再发力，搭建线上线下立体宣教平台。”

同时，依托新成立的“晋中市慢性病防治技术培训基地”加强人才培养，借助“慢病筛查流动体检车”推动关口前移，探索“急慢联动”服务模式，试点成立慢性病患者自我管理小组。榆次区正一步一个脚印，将慢病一体化管理的蓝图转化为守护群众健康的生动实践。（韩乐）