近年来，国家医保监管持续强化，飞行检查常态化推进，显著提升医保基金使用规范性。但同时，医院重复收费、串换药耗等违规问题仍偶有发生，凸显医保管理精细化不足的短板。北京大学首钢医院此前采用的传统医保智能审核系统，受“负面行为清单”刚性限制，导致了“只防错不引导”的管理困境。医生为规避违规风险倾向于保守诊疗。传统审核系统既难以满足复杂临床场景的个性化需求，也缺乏主动合规的正向激励，医保合规与临床诊疗之间的平衡难题日益突出。在此背景下，医院精准锚定痛点，构建多级风险预警审核体系“智审Guardian”，以知识规则和临床实践深度融合为核心，探索医保政策高效落地的创新路径。

“技术﹢机制”双轮驱动

医保管理中，技术是支撑，机制是保障。“智审Guardian”以“技术赋能﹢机制保障”双轮驱动，突破传统审核局限，实现从被动监管到主动适配的转型。医保审核精准度取决于对诊疗行为的科学评估。对此，医院以机器学习与知识图谱筑牢技术基石，引入机器学习与知识图谱技术，构建贴合临床的医生诊疗行为动态评估模型与分级预警体系。不同于传统系统“一刀切”，该模型通过实时分析处方、医嘱，结合海量数据识别违规风险，既提高精准度，又避免过度干预。这种精准适配的审核，保障了对医保政策的刚性执行，同时也为临床诊疗保留了必要灵活性，从技术层面解决了政策执行与临床需求的适配难题。数据是审核体系的核心支撑。医院以多源数据融合消除数据孤岛。“智审Guardian”整合院内信息系统、实验室信息管理系统、影像归档和通信系统、电子病历系统等系统数据，接入医保管理系统及外部科研数据，实现诊疗全流程覆盖。相较于传统审核依赖单一数据易导致误判问题，多源数据融合不仅消除了数据孤岛，更通过对结构化与非结构化数据的交叉分析，深度刻画诊疗行为全貌。比如，在判断检查必要性时，系统可调取多维度数据，避免只通过单一信息而得出结论。成熟的系统需要清晰的架构与稳定的机制协同支撑。医院搭建“基础层、支撑层、应用层、用户层”4层架构，保障系统高效运行。基础层包括硬件、网络与存储元素；支撑层通过数据治理、知识图谱整合，转化数据价值；应用层搭载智能审核、分级预警等功能，并构建“规则引擎﹢神经网络”混合模型，兼顾明确规则与自主学习功能；用户层可为不同角色提供定制服务。

细化分级预警监控

医保审核终极目标是引导而非处罚。“智审Guardian”的分级预警机制，是这一理念的核心体现，构建出了“事前预警—事中干预—事后复盘”的全流程管理闭环，实现政策执行精准性与诊疗灵活性的平衡。实时审核与分级预警兼顾了合规性要求与诊疗灵活性。医生开具处方或医嘱时，系统实时审核，按风险分级进行处理，改变传统事后处罚模式。对日常轻微可疑违规行为（如症状相符而非确定诊断），系统提醒自查；对高度可疑项（如超常规、重复诊疗等），医生可申诉后实现备案强制通过，保留诊疗灵活性；对原则性错误（如跨性别诊断等），系统强制拦截。这种方式避免诊疗受阻，有效管控风险。数据显示，系统上线后，医生对刚性规则的抱怨减少，参与规则制定的热情与合规执行的积极性均显著提升。对管理者而言，“智审Guardian”是医保管理的“指挥棒”。管理者可通过实时生成的动态报表，全面掌握全院及各科室违规率、预警分布、政策执行偏差等核心指标，快速定位异常环节。比如，某科室预警频次升高，医保管理者通过系统快速追溯并及时辅导。这种“事前预警—事中干预—事后复盘”的模式，推动医保管理从事后处罚向事前引导转型。相较传统人工抽查，系统管理效率大幅提升，数据也为制度制定、合规培训提供依据。

多维推进质效提升

从管理成效看，“智审Guardian”在多维度兼顾效益、质量与流程，彰显了技术与管理融合的实践价值。在医保基金管理方面，系统以精准审核推动政策落地，实现降本增效与基金安全双保障。人工审核工作量减少80%，审核人员可聚焦专项核查与辅导。通过动态规则引擎优化诊疗路径，医保违规申报率明显下降，次均住院费用合理下降，减轻患者自付负担。数据价值释放，推动药耗消耗合理，节约采购成本，提升资源利用效率。医保管理与医疗质量相辅相成，系统推进实现医疗质量与患者体验双提升。系统在规范医保行为的同时，为质量提升提供支撑。系统结合临床路径与实时数据，为医生提供诊疗建议，避免过度检查，使检查阳性率提升、误诊率下降。患者因费用减轻和诊疗规范精准，满意度实现提升。虽然，“智审Guardian”已为医保政策精准落地提供可复制经验，但医保管理优化需持续推进。未来医院将从多方面升级系统，强化知识规则与临床实践融合赋能。首先，优化模型适配复杂场景。聚焦多学科诊疗、疑难重症等场景，积累复杂病例数据，升级机器学习模型与知识图谱，实现医保政策精准适配，兼顾政策刚性与临床需求。其次，挖掘数据赋能政策定制。基于诊疗与医保数据，深耕老年慢性病、罕见病等领域分析，为支付改革提供数据支撑，构建政策“制定—执行—反馈”闭环，提升政策科学性。最后，坚守数据伦理底线。严守数据安全法规，构建全流程安全体系，通过权限分级、加密存储等技术，强化隐私保护与合规使用，保障系统安全赋能。从管理实践看，“智审Guardian”的价值在于为医保管理提供新路径——通过“技术﹢机制”创新融合，解决传统难题，实现基金安全与医疗质量双提升以及医保政策刚性执行与临床诊疗灵活性的平衡。对医院管理者而言，医保管理核心是平衡合规与发展，“智审Guardian”证明这一平衡可实现。未来，医院将以“智审Guardian”为核心，持续深化医保管理创新，推动知识规则与临床实践的深度融合，为构建高效、合规、优质的医疗保障体系贡献力量，为行业医保政策精准落地提供更多可借鉴的实践经验。