构建高质量医疗保障体系，是中国式现代化重要的民生标尺。在医疗技术快速发展、人口结构深刻变化的时代背景下，医保制度面临一个关键挑战：有限的基金如何支持更有价值的医疗服务，更好地增进人民群众的健康福祉。对此，既往的医保决策主要依赖随机对照试验等理想化证据体系，但此类证据无法有效反映人群多样性、真实使用情境以及长期健康结果，也难以解释医疗资源投入与实际获益之间的关系。因此，引入真实世界医保综合价值评价，并非仅为弥补证据缺口，让医保决策回到真实医疗服务实践场景，更意味着医保决策逻辑从“费用核算”转向“价值判断”，使制度建立在真实临床证据的基础之上。

真实世界医保综合价值评价的核心，在于形成可验证、可解释、可复核的证据基础，强调数据可验证性与方法透明性，要求评价不仅关注数据规模，更重视数据质量可靠、研究路径可复核以及结论的逻辑一致。“价值”内涵超越价格、成本或疗效的单一表述，演化为由临床有效性、安全性、经济性、可及性、公平性、患者体验与创新价值等共同构成的多维结构。“价值”因此成为一个动态概念，随着人群特征、技术进步及医疗卫生资源变化而不断演变。相应地，研究范式也从一次性证据生成转向持续性证据生成，结合真实世界数据、多中心前瞻研究、因果推断模型等方法，使决策依据在实践中不断丰富。

2025年9月，国家医保局办公室印发《关于开展真实世界医保综合价值评价试点工作的通知》，在北京市、海南省等11个省份开展真实世界医保综合价值评价试点工作。随着框架逐渐完善，真实世界医保综合价值评价的定位将从阶段性改革试点转向制度化治理要素，不再仅服务于“试点”或“探索”，而是逐步嵌入医保治理全链条，成为影响支付方式、准入管理、资源配置与供给结构的重要制度变量。在制度覆盖层面，评价体系将由局部实践走向更广阔的制度协同，使不同区域在统一规则下实现评价互认。在评价对象层面，关注重点将由药品扩展至医用耗材、诊疗服务行为乃至健康管理干预方式，实现医保支付范畴的系统性覆盖，并对医疗服务供给侧产生结构性引导作用。在技术支撑层面，随着医保信息系统的联通与数据治理能力提升，人工智能技术、因果推断模型与智能分析方法将广泛应用于价值识别和低价值医疗服务干预，使制度不仅能解释过去，更能动态实现治理优化。

可以预见，当真实世界证据体系、科学评价框架与智能化治理技术形成贯通协同，医保制度将具备更强的适应性、解释力与战略引导功能。可以认为，这一实践将进一步强化医保决策基于临床疗效的价值逻辑，为推进医保科学化奠定基础。(易鑫仪 唐丽丽)