桂枝汤“误”用后果很严重。宋本《伤寒论》第29条明示“反与桂枝欲攻其表，此误也”；第30条讲“证象阳旦，按法治之而增剧”；第28条直接要求“去桂”；临床发现，甚至如五苓散之类用桂枝之方也会使正气趋向于表，导致里气更虚不能主水，这些都提示后学不可见“桂枝症”即投用桂枝方。本文将剖析误治之由，以明里虚用桂之戒。
里虚兼表，反与桂枝而增剧
宋本《伤寒论》第29条曰：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。”其中所述“伤寒脉浮、自汗出”看似是桂枝汤症，但再看“小便数，心烦，微恶寒，脚挛急”便知不是桂枝汤症。
先来看“脉浮，自汗出”。山东中医药大学教授李心机认为，接下来的第30条是对第29条“作进一步的解释，并在病机方面进行了补充”（李心机《伤寒论通释》）。现在我们看看第30条说了什么？“寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两痉挛”，不仅脉浮，并且同时还有脉大。《伤寒论通释》载：“寸口脉浮而大，浮为风，大为虚”揭示第29条不仅有表，且有里虚，“里虚兼表……却径用桂枝汤攻表，误汗致变”。
再来看“小便数”。《灵枢·本输》曰“肾合膀胱，膀胱者津液之府也”；《素问·逆调论》云“肾者水脏，主津液”。肾阳不足，不能温化津液，“阳虚不固，故小便数长”（《伤寒论通释》）。
再来看“心烦，微恶寒，脚挛急”。“大为虚”，指阴阳两虚，阴虚则心无所主，阳虚则神无所依，故心烦；阳虚不得温煦，故微恶寒；阴虚不得濡润，故脚挛急。
第29条实为阴阳两虚兼表。本当先治其内虚，再解其表邪。误投桂枝汤发汗，虽表邪或去，然更伤已虚之阴阳气血，致厥逆、咽干、烦躁、吐逆等变证迭起，张仲景以甘草干姜汤、芍药甘草汤、调胃承气汤及四逆汤救误，足见其害。第30条所述“证象阳旦”，成无己《注解伤寒论·辨太阳病脉证并治上》云“阳旦，桂枝汤别名也”。用桂枝汤后“厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语”，与第29条相互印证，揭示里虚兼表，若误用攻表会“按法治之而增剧”。
里虚水饮似表，去桂加苓术
宋本《伤寒论》28条曰：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”李心机《伤寒论通释》言“从本条文字表述形式，整个治疗过程既有正确的治疗，也有误诊和误治疗”。本条开首即言“服桂枝汤，或下之”，可知前医认为“头项强痛，翕翕发热，无汗”为桂枝汤可汗之证，故治以发汗；又认为“心下满微痛”是可下之证，而施下法。然汗下后，前述症状仍在，其故为何？《伤寒论通释》载：“盖此非单纯太阳表证，亦非阳明里实，实乃水饮内停。”
《素问·经脉别论》阐述水液代谢云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”今脾虚失运，水湿内停，故“心下满微痛”；水道不通，膀胱气化不行，故“小便不利”。《灵枢·口问》所载“中气不足，溲便为之变”及《金匮要略·水气病》所载“脾水者……小便难”皆可佐证。
张仲景洞察病机，于原方桂枝汤基础上，去鼓荡正气、趋向于外之桂枝；加茯苓，《神农本草经》《名医别录》载其能“主胸胁逆气……利小便”；加白术，《名医别录》言其能“消痰水，除心下急满”。如此则变攻表之方为利水之剂，俾水饮得去，气机通畅，则症状自除。此“去桂”之举，实为针对水饮内停、脾虚失运之正治，亦反衬误用桂枝发散攻表之误。
以下以两则案例说明。
案一
嘉庆戊辰，吏部谢芝田先生会亲，患头项强痛，身疼心下满，小便不利。服表药无汗，反烦，六脉洪数。初诊疑为太阳阳明合病。谛思良久，曰：“前病在无形之太阳，今病在有形之太阳。但使有形之太阳小便一利，则所有病气俱随无形之经气而汗解矣。”用桂枝去桂加茯苓白术汤，一服遂瘥。（陈修园《长沙方歌括》）
按 患者“头项强痛，身疼心下满，小便不利，服表药无汗反烦”，此乃水饮内停、郁遏卫阳之候。陈修园初疑太阳表证，然服表药温散，水饮未解而脉见洪数，无表攻表而蹈“反与桂枝”之诫。盖水停膀胱，阻遏三焦气化，卫气不得“熏肤充身”（《灵枢·决气》），反被水邪郁闭，故见项强身疼似表证；水结中焦则心下满；水道壅塞则小便难。水饮为病提示有潜在的“下焦阳气不足”，里虚不可攻表，陈修园去桂枝之辛散，取苓术治水，芍药通阴结，姜枣草和中。水饮一去，三焦通畅，卫气自复而能“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖”，故“一服遂瘥”。
案二
刘某，女，53岁，患低热不退，徘徊于37.5℃左右，已两月余，兼见胃脘发满，项部拘急不适。切其脉弦，视其舌胖大，而苔则水滑欲滴，乃问其小便，自称短涩不利，而有不尽之感。余结合第28条精神，辨为水郁阳抑发热之证，于是不治热，而利其水，用桂枝去桂加茯苓白术汤（白芍、生姜、炙草、大枣、茯苓、白术）共服三剂，则小便通畅，低热等症随之而解。（刘渡舟《伤寒论临证指要》）
按 患者低热缠绵两月，虽有项强，更有胃脘满闷、小便短涩不利，并有舌胖苔水滑，此属水饮郁、卫阳被遏之证。《金匮要略》言：“阴阳相得，其气乃行；大气一转，其气乃散。”本案水停中焦，卫气被遏，刘渡舟断为“水郁阳抑”。“水郁阳抑”而低热；“水郁阳抑”而项强；“水郁阳抑”而脉弦、舌胖大苔水滑，投桂枝去桂加苓术汤，正合《伤寒论》第28条“小便利则愈”。盖水饮内阻，卫气失和，若误辨为表而“反与桂枝”，必致鼓荡正气、趋向于外，里虚水饮而鼓荡正气趋向于表，会让里更虚，犯“虚虚”之戒。桂枝去桂加茯苓白术汤三剂水去阳通，卫气和而热退。
五苓散误治案的警示
宋本《伤寒论》第71条五苓散方后注曰“多饮暖水，汗出愈”。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》曰：“脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便、发汗，五苓散主之。”张仲景所言五苓散有“汗出愈”和“发汗”的明文，那五苓散中哪味药与汗关系最大呢？无疑是桂枝。即使桂枝在五苓散5味药物中剂量比是最小的，但其“汗”的作用仍不容小觑。发汗不当则祸患立至，以下两则医案可为殷鉴。
案一
张序曾母，气虚腹胀，小便不利，两膝浮肿，治以五苓散益甚。予曰：高年岂可恣投分利，与六君子汤加车前、牛膝而瘥。（程杏轩《医述》）
按 患者气虚腹胀、小便不利、两膝浮肿，乃脾虚失运、气化无权所致，符合《金匮要略·水气病脉证并治》“脾水者，其腹大，四肢苦重”之虚证本质。前医误投五苓散，忽视其方中桂枝鼓荡正气、趋向于外和上的功效，导致里更虚。恰如宋本《伤寒论》第29条所诫：“小便数……脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。”五苓散治水饮兼表之实证，而本案纯属里虚，桂枝鼓荡正气趋向于外，服后肿满益甚。后医以六君子汤为主补脾复运，暗合宋本《伤寒论》第28条“去桂加茯苓白术”治里虚水停之旨，故瘥。此案警示：里虚水停者，纵见“小便不利”用五苓散类方，当慎用桂枝。
案二
君荣族叔居镇江，年三十外，夏月患伤寒，初不知何证。服京口医家药，发汗过多，即小便难出；又用五苓散，服下旋通旋闭，点滴难出，少腹胀满，头汗时出。迎余渡江，脉虚大而迟，坐不能卧，气微促，不小便者三日矣。余曰：“此误汗亡阳，非大剂人参不能救。”时京口老医黄石仓适至，余与彼两议相同，遂用人参一两、茯苓三钱、附子一钱，服下合目片刻，略有尿意。又进一剂微滴，夜又一剂，五更则频频而出，遂不禁矣。次日再以理中汤加茯苓、益智仁，调治半月而康。后七年，中暑而病，尿又不通，力薄不能市参，终至不救。盖此人纵欲，肾气大虚，每病必撄此患。（郑重光《素圃医案》）
按 患者夏月伤寒，前医误汗过甚，重伤阳气，致膀胱气化无权而“小便难出”，此际已显宋本《伤寒论》第20条“太阳病，发汗，遂漏不止”之亡阳先兆。然医者不察，复投五苓散，酿双重误治：其一，方中桂枝鼓荡正气、趋向于外和上，致气化愈衰；其二，泽泻、猪苓等分利之品复劫下焦元气，犯《景岳全书》“虚在脾肾者，利水则气愈泄”之忌。患者“少腹胀满、头汗时出、坐不能卧”，此为“亡阳”之危象，救逆之法在峻补元阳：急投人参一两、附子一钱、茯苓三钱。服后溲通阳回，转以理中汤加茯苓、益智仁理中利水固肾。此案警示：肾气大虚者，五苓散之用桂枝发与用泽泻、猪苓利皆为鸩毒，当以护阳理中固本为治。
综上所述，桂枝汤之“误”，核心在于不辨里虚而妄用“攻表”。第29条里虚兼表，误投桂枝汤鼓荡正气、趋向于外，而致里虚加重、变证环生；第28条里虚水饮似表，去桂方能避免鼓荡正气、趋向于外，加茯苓、白术方能治里虚水饮；五苓散医案则警示，即使整方意在利水，内含桂枝亦能鼓荡正气、趋向于外，于里虚之人亦属禁忌。综观三者：皆因未察里虚之本质，妄施桂枝鼓荡正气以攻表，故张仲景谆谆告诫“此误也”。
